附件5：企業(yè)員工健康情況申報(bào)卡

您好！為有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請(qǐng)如實(shí)填報(bào)您近期的健康狀況，非常感謝！

姓名     性別    年齡    聯(lián)系電話

在大邑居住地址：   街道（鎮(zhèn)）     社區(qū)    （具體門牌號(hào)）

1.過去14天到現(xiàn)在，您是否有以下癥狀，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的“□”中劃“√”。

□發(fā)熱（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸悶

□呼吸困難□惡心嘔吐□腹瀉□其他癥狀

□無上述癥狀

2.是否是湖北返回大邑人員？

□是 □否

3.過去14天內(nèi)是否接觸有過新型冠狀病毒感染的肺炎病例？

□是□否

4.過去14天內(nèi)是否有過湖北或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅居史？

□是□否 若選擇“是”，返回大邑時(shí)間： 月  日

5.過去14天內(nèi)是否與湖北等地區(qū)人員有接觸史？

□是□否若選擇“是”，最后接觸時(shí)間：月 日

我已閱讀本申報(bào)卡所列事項(xiàng)，并確認(rèn)以上申報(bào)內(nèi)容準(zhǔn)確真實(shí)。

簽名：   日期：